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北京市基本医疗保险政策解读 

一医保患者门诊就医管理规定 

1门诊就医时，请出示“社保卡”、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（下面简称〈病历手册〉）、《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》等证件，我挂号室工作人员对证件进行核查。参保人员应保证《病历手册》连续使用，因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

2门诊开药量执行急性病不超过3日量、慢性病不超过7日量、行动不便者半月量；患有冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、脑血管病、前列腺肥大以及恶性肿瘤，为病情稳定需长期服用的同一类药品，不超过1月量。

3在“社保卡”挂失、“社保卡”报修、单位欠费、异地安置、手工报销期间的情况下，按医保身份给予全费挂号，全额现金结算，参保人员到医保经办机构实行手工报销。对未持“社保卡”就医等个人原因造成违规的，医院给予按自费挂号交费。 

4“社保卡”补（换）期间，参保人员需主动出示【新发与补（换）社会保障卡证明】，挂号按医保身份给予全费挂号，全额现金结算，参保人员到医保经办机构实行手工报销。 

5病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因不能到医院就医时，可由家属代开药品，限连续开药三次，需持患者本人的身份证、社保卡及相关诊断证明。连续取药三次后的患者须到医院复诊。 

6医保患者所服用的药品未用完，提前开药不能超5天（自然日），我院双休日安排门诊，法定节日无门诊，春节、国庆长假期间将分别安排两天门诊。请患者按此项规定，自行调整开药时间。 

7持社保卡就医患者的药品处方必须当天交费，截止当日晚六点半，过时无效。如果当日交费前处方丢失，由医师负责重打当日处方。当日之后需取药，请重新挂号就诊。 

8医保患者可持本院经治医师开具的处方到定点药店购药，但需加盖医院医保公章才能生效。 

9门诊医保患者需要行我院不具备的检查、检验、治疗等项目，不办理转诊手续，建议患者直接到个人选定的定点医院就诊。 

10根据北京市医保中心政策文件规定，使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，凡检查治疗项目属于乙类及单项检查、治疗费用在200元以上的均需个人负担8%，部分检查、治疗费用需个人负担20%；检查、治疗项目中使用单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，个人负担30%。凡医保报销范围内药品中注明“需个人部分负担”的药品，个人负担10%。 

11统筹基金用于支付医保患者的住院（含门诊特殊病记帐）费用。统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。

12最高支付限额分基本医疗保险统筹基金最高支付限额，及住院大额医疗互助资金最高支付限额。也就是基金支付范围的“封顶线”。 

13在职基本医疗保险参保人员门诊报销比例是，在一个年度内累计超过1800元以上的，门诊大额医疗费用互助资金支付70％。70岁以下退休人员，在一个年度内累计超过1300元以上的，门诊医疗费用报销比例为85%（含退休人员统一补充医疗保险报销比例）。70岁以上退休人员，在一个年度内累计超过1300元以上的，门诊医疗费用报销比例为90%（含退休人员统一补充医疗保险报销比例）。 

14职工（在职、退休）医疗保险、城镇居民（老年人、无业居民）大病医疗保险第一次住院起付线为1300元，第二次以后住院起付线为650元。 

15在职和退休医保统筹基金最高支付限额为10万元，大额医疗互助基金最高支付限额为20万元。 

16城镇居民（“城镇老年人”、“学生儿童”、“城镇无业居民”）门诊医疗费用报销起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为2000元。 

17老年人、无业居民的住院起付线均为1300元，在一个年度内第二次及以后住院起付线为650元。学生儿童大病医疗保险的起付标准第一次及以后均为650元。 

18老年人、无业、学生儿童大病医疗保险住院起付标准以上部分，基金支付70%。一个医疗保险年度住院累计支付最高数额调整为17万元。以自然年为一个医疗保险年度计算。 

         19城镇职工（在职、退休）的起付线、封顶线、门诊及住院报销比例详见下表： 

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