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政策范围内的医疗费用是多少？什么是医疗费用可以报告？最高支付限额是多少？门诊费用能报多少？...今年1月1日，《扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(试行)》实施。很多市民对如何享受和计算职工医保普通门诊的报销待遇有很多疑问。昨日，市医保局治疗保障处处长乐锦旗就医保报销常见问题进行了解读。

门诊报销案例

乐锦旗首先讲述了退休职工普通医疗保险门诊的报销案例。

张先生是一名享受职工医疗保险待遇的退休人员。今年，他首次在城市附近的一级指定医院进行门诊治疗。医疗费用可报销400元，不符合起始支付标准（通常称为门槛费），医疗保险总体规划基金不予报销。

不久之后，张先生去了另一级指定医院的门诊。医疗费用可报销600元，两次累计医疗费用(第一次400元) 第二次600元=1000元)超过扬州退休职工年起付标准500元，开始享受门诊统筹待遇。按一级医院退休人员门诊报销比例计算，报销金额:(1000-500元)×80%=400元。

乐锦旗表示，在本结算年度，张先生第三次及以后在指定医院门诊就医时，不需要承担标准费用，可以按照相应医院的比例直接报销医疗费用。需要注意的是，当张先生在结算年度发生的可报医疗费用累计达到最高支付限额8000元时，当年医保统筹基金将不再支付。“进入下一个结算年度后，张先生可以按照政策报销门诊费用。”

解读热点问题

乐锦旗：医疗保险政策范围，又称“三目录”范围，是指国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。政策范围内的医疗费用是指参保人购买医疗药品的总医疗费用减去“三目录”范围以外的费用。

什么是 政策范围内

医疗费用?

什么是 可报

医疗费用?

乐锦旗:可报医疗费用又称可报基数，是指政策范围内的医疗费用减去个人自理费用(乙类药品、诊疗项目医疗费用有个人自理费用比例，甲类药品、诊疗项目医疗费用无个人自理费用比例)。

什么是

起付标准?

乐锦旗：起始支付标准，又称“起始支付线”和“门槛费”，是指参保人在享受医疗费用报销前需要承担的费用。职工医疗保险普通门诊费用报销的起始支付线是一年累计计算的，不是每次都超过起始支付线。

什么是

支付比例?

乐锦旗：支付比例，又称“报销比例”，是指起始支付标准以上最高支付限额以下的医疗费用报销比例。

最高支付

限额是多少？限额是多少？

乐锦旗：最高支付限额，又称“封顶线”，是指结算年度内可报费用的累计限额。超过限额的医疗费用，统筹基金不予支付。

结算年度

如何起算?

在一个医疗保险结算年度内，参保人发生的普通门诊医疗费用的起始标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）

通讯员 扬医保萱 记者 张庆萍

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