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　　北京市工伤认定申请表

　　编号：

　　工 伤 认 定 申 请 表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系电话：

　　填表日期： 年 月 日

附件：劳动能力鉴定、确认申请表

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